1. Choisir une greffe qui offrira des conditions mécaniques satisfaisantes en fonction des paramètres du patient (fort gabarit, travail très pénible, sport à haute énergie) il faudra alors que le chirurgien choisisse une greffe adaptée avec un diamètre convenable afin d’optimiser le résultat.
2. La greffe devra être placée dans des tunnels osseux positionnés avec précision. La localisation des tunnels doit se faire en position anatomique. Une connaissance actualisée des données de la science sur l’anatomie moderne du croisé antérieur est indispensable.
3. Le programme de rééducation devra être adapté en fonction du type de greffe choisie et aussi en fonction du système de fixation utilisé pour ancrer celle-ci à l’os.

On peut être amené parfois à réaliser une reconstruction additionnelle des structures périphériques tel que le Ligament Collatéral Médial LCM (ancien LLI) mais aussi du Ligament Antéro Latéral (LAL) qui constitue la plastie extra-articulaire ou retour externe selon les écoles. Cette option vous sera proposée par votre chirurgien en fonction des lésions qu’il a diagnostiquées.

Que se passe-t-il en cas d’absence de diagnostic ou de traitement approprié ?

Tout d’abord dans le cas de rupture partielle, le genou reste fragilisé même lorsque la cicatrisation s’est produite sur les structures avoisinant le site naturel d’insertion. On parle alors de cicatrisation en nourrice. Bien souvent on croit que la situation est maîtrisée, mais il faut savoir que dans tous les cas la qualité mécanique de ce "néo ligament" est inférieure à sa qualité initiale. De fait, si l’on veut reprendre des activités qui solliciteront 100 % de la qualité du LCA il se produira un deuxième accident (comme cela a été montré lors de travaux scientifiques publiés)[13]. Ce deuxième accident, qui correspond à la rupture des fibres restantes, générera malheureusement bien souvent des lésions additionnelles qui n’existaient pas initialement : par exemple rupture du ligament collatéral médial ou le plus souvent rupture de la corne postérieure du ménisque médial. Ceci représente alors une aggravation significative qui pourra laisser des séquelles définitives.
Dans le cas de rupture complète, il existe un risque significatif d’instabilité secondaire surtout si le patient pratique des activités pivot ou pivot contact. Le genou risque alors de se déboîter lors d’activités dites rotatoires, c’est l’accident d’instabilité qui outre le fait qu’il est douloureux et empêche certaines pratiques sportives, va tout d’abord rompre la corne postérieure du ménisque médial et générer progressivement des dégradations articulaires qui peuvent en 15 à 20 ans aller jusqu’à une arthrose évoluée invalidante.

Quel programme post-opératoire ?

La chirurgie de reconstruction du ligament croisé antérieur a beaucoup évolué ces dernières années. Elle se pratique maintenant bien souvent en chirurgie ambulatoire, si l’éloignement du patient par rapport au centre chirurgical est raisonnable et permet un retour facile et rapide en cas de problème.
Les suites opératoires vont dépendre de la complexité de l’intervention, surtout en cas de lésion associée. Le programme sera communiqué au patient par son chirurgien ainsi qu’au médecin traitant et à l’équipe de rééducation.

Le schéma le plus courant est le suivant :

1. Béquillage immédiat avec appui partiel, moitié du poids du corps, à l’aide de deux cannes anglaises.
2. La mobilisation de genou est immédiate. Les amplitudes articulaires peuvent être travaillées sans réelle limite. Des modalités différentes peuvent être adoptées en particulier s’il a été réalisé une suture méniscale.
3. Cette rééducation peut tout à fait être réalisée chez un kinésithérapeute de proximité. Elle doit se faire avec une fréquence d’environ 3 séances par semaine. Il est important de suivre scrupuleusement le protocole proposé par le chirurgien qui est le seul à connaître la qualité de la reconstruction et les exercices qui sont appropriés.
4. Un des éléments clefs de cette rééducation est le réveil Quadricipital. En effet, bien souvent le patient a des difficultés à contracter sa cuisse immédiatement après l’opération. Cette incapacité à contracter le muscle est appelée "sidération", Elle doit faire l’objet d’une attention très particulière du kinésithérapeute. Il peut être utile, à cet égard, de réaliser quelques séances de rééducation pré opératoires pour tonifier le quadriceps.
5. Les cannes seront abandonnées au bout de 3 semaines environ, et l’attelle sera enlevée à 4 semaines
6. Une activité quotidienne sédentaire normale peut-être espérée à la sixième semaine avec reprise de la conduite automobile. Ceci redonne souvent une autonomie importante au patient et permet au travailleur sédentaire de reprendre ses activités à cette date.
7. Les activités de vélo et piscine sont reprises à 6 semaines tout en poursuivant les séances de rééducation
8. Le jogging peut-être repris à 3 mois, date à laquelle sera débuté le travail proprioceptif sur les plateaux mobiles et le trampoline. Ce travail a pour but d’éduquer les muscles, et en particulier le quadriceps, à protéger la greffe pendant la fin de la période de cicatrisation qui va durer jusqu’à 10 et 12 mois. À ce stade, il peut être utile pour les patients pratiquants les activités de compétition de faire un séjour en centre de rééducation de 2 à 3 semaines pour suivre un programme de réathlétisation.
9. Au 6 éme mois, les activités de pivot peuvent être reprises, en fonction des données que votre chirurgien recueillera lors de son bilan clinique.
10. Enfin les activités pivot contact pourront être reprises vers le 9e mois, autorisant ainsi la reprise des compétitions pour les compétiteurs.

Quelle durée d’arrêt de travail ?

L’arrêt de travail est à considérer pour chaque cas, cependant on peut dire que le travail sédentaire peut être repris en moyenne à 6 semaines, les déplacements fréquents et piétinement sur place nécessiteront 8 à 10 semaines d’arrêt et les travailleurs pratiquant des activités pénibles avec soulèvement de charge nécessiteront 3 à 4 mois d’arrêt

Quelles complications sont possibles ?

1. Comme toute chirurgie cette intervention peut être suivie d’une infection, le patient a de la température et le genou est douloureux, voire très douloureux. La seule et unique chose à faire est de contacter au plus vite votre chirurgien ou son équipe. Des procédures seront alors appliquées et tout rentrera dans l’ordre en quelques jours. Il est absolument déconseillé de prendre des antibiotiques sans avoir fait des prélèvements sérieux intra articulaires en milieu chirurgical ! Quel que soit le prescripteur (service d’urgence, médecin traitant etc..) ceci constituerait un élément aggravant de la situation !
2. Une phlébite est possible : le mollet est douloureux, un echodoppler doit être réalisé au plus vite afin d’entreprendre ou d’adapter le traitement
3. Un simple hématome du genou peut se rencontrer de temps en temps. Là encore, reprenez contact avec votre équipe soignante, une ponction sera réalisée et le soulagement sera immédiat
4. La récupération de la mobilité peut être difficile, c’est le cas lorsque les consignes post opératoires de rééducation ne sont pas respectées. En particulier, il est essentiel de récupérer au plus vite l’extension complète. En cas de problème, n’hésitez pas à téléphoner vous ou votre kinésithérapeute, à votre chirurgien. Parfois la rééducation est rendue difficile par la survenue d’un syndrome algoneurodystrophique. Ce sont des troubles constitués de douleurs diffuses à type de brulure, des sensations de fourmillement et de chaleur locale. Reprenez contact avec votre équipe soignante.
5. A plus long terme, il peut y avoir un défaut d’extension persistant occasionné par la formation d’une fibrose antérieure (en avant de la greffe). Cela est surtout le cas lorsque la récupération de l’extension active tarde (au-delà de 3 mois). Une IRM confirmera le diagnostic et une arthroscopie sera nécessaire pour retirer cet excès de fibres et retrouver l’extension.
6. Enfin l’intervention peut échouer. Cette situation est forte heureusement assez rare, 3 à 4%. Elle résulte de l’absence de cicatrisation de la greffe (elle ne reprend pas vie). Elle va donc progressivement s’amenuiser et un retour à une instabilité peut survenir en 12 à 16 mois. Il faudra alors envisager une stratégie de ré intervention différente.

On retiendra :

1. La rupture du ligament croisé antérieur survient le plus souvent au cours d’activités sportives avec la sensation de déboitement, craquement et importance fonctionnelle. Un épanchement pourra survenir dans les suites de l’accident mais il n’est pas constamment retrouvé.
2. Un avis spécialisé est souhaitable le plus rapidement possible, il n’est pas nécessaire d’attendre la réalisation de l’IRM pour rencontrer un spécialiste.
3. Le diagnostic de rupture complète du LCA est un diagnostic essentiellement clinique ! il devra être le fruit d’un bilan complet réalisé par un spécialiste.
4. L’IRM n’est pas indispensable au diagnostic de rupture du LCA. Elle sert surtout à évaluer les lésions associées et à ce titre elle est indispensable
5. Il n’y a aucune urgence à opérer une rupture isolée du ligament croisé antérieur
6. Toutes les greffes autologues offrent des qualités suffisantes pour reconstruire le ligament croisé antérieur. Elles donnent toutes (DIDT, DT4, KJ, Tendon Quadricipital) les mêmes résultats cliniques.
7. La clé de la rééducation est la récupération rapide d’un bon tonus Quadricipital et d’une rééducation "physique" (manuelle) et appropriée par un kinésithérapeute formé à ces techniques.
8. Il n’est pas nécessaire d’aller en centre de rééducation, un kinésithérapeute de proximité peut tout à fait convenir. Cependant pour les compétiteurs, un stage de Réathlétisation peut être très bénéfique à partir du 3 éme mois
9. Tout incident ou anomalie au cours du suivi postopératoire doit être en priorité signalé à votre chirurgien.

Références

1. William, H., Hippocrates On wounds in the head. In : the surgery fractures joints (trans : Whittington ET). The Loeb classical library, ed. L.H.U. Press. 1928, Cambridges.
2. Schindler, O.S., Surgery for anterior cruciate ligament deficiency : a historical perspective. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2012. 20(1) : p. 5-47.
3. Bonnet, A., Traité des maladies des articulations avec Atlas. 2 éme ed, ed. Bailliére. Vol. 1 & 2. 1845, Paris.
4. Colombet, P., L’histoire de la chirurgien du ligament croisé atntérieur. Maitrise Orthopedique Octobre 1999(87).
5. Girgis, F.G., J.L. Marshall, and A. Monajem, The cruciate ligaments of the knee joint. Anatomical, functional and experimental analysis. Clin Orthop Relat Res, 1975(106) : p. 216-31.
6. Smigielski, R., et al., Ribbon like appearance of the midsubstance fibres of the anterior cruciate ligament close to its femoral insertion site : a cadaveric study including 111 knees. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2015. 23(11) : p. 3143-50.
7. Siebold, R., et al., Flat midsubstance of the anterior cruciate ligament with tibial "C"-shaped insertion site. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2015. 23(11) : p. 3136-42.
8. Mayo Robson, A.W., Ruptured crucial ligaments and their repair by operation. Ann Surg, 1903. 37 : p. 716-718.
9. Webster, K.E., et al., Comparison of Patellar Tendon and Hamstring Tendon Anterior Cruciate Ligament Reconstruction : A 15-Year Follow-up of a Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med, 2015.
10. Xie, X., et al., A meta-analysis of bone-patellar tendon-bone autograft versus four-strand hamstring tendon autograft for anterior cruciate ligament reconstruction. Knee, 2015. 22(2) : p. 100-10.
11. Kautzner, J., et al., A comparison of ACL reconstruction using patellar tendon versus hamstring autograft in female patients : a prospective randomised study. Int Orthop, 2015. 39(1) : p. 125-30.
12. Xie, X., et al., Increased incidence of osteoarthritis of knee joint after ACL reconstruction with bone-patellar tendon-bone autografts than hamstring autografts : a meta-analysis of 1,443 patients at a minimum of 5 years. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2015. 25(1) : p. 149-59.
13. Baudot, C., et al., Cicatrisation du ligament croisé antéro-externe : Devenir fonctionnel à plus d’un an. J. Traumatol. Sport, 2005. 22 : p. 141-147.

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